高齢者にも見やすい A4縦サイズに作成

ご提示いただいたフットケア問診票を、高齢の方にも見やすく、記入しやすいレイアウトに整理しました。

ポイントとして、**「文字サイズを大きくする」「記入欄を広く取る」「チェックボックスを大きくする」**といった工夫を施しています。

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フットケア問診票 兼 同意書

本日はご来院ありがとうございます。安心して施術を受けていただくために、以下の項目にご記入をお願いいたします。

1. 基本情報

お名前：<u>　　　　　　　　　　　　　　　</u> 年齢：<u>　　　　</u> 歳　　性別： □ 男　□ 女 電話番号：<u>　　　　　　　　　　　　　　</u>

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2. 病気について（あてはまるもの全てにチェックしてください）

□ 糖尿病　□ 高血圧　□ 心臓病　□ 脳卒中 □ 腎臓の病気 □ その他（<u>　　　　　　　　　　　　　　　</u>）

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3. お薬について

• 血をさらさらにする薬を飲んでいますか？ □ はい　□ いいえ
• 糖尿病のお薬を飲んでいますか？ □ はい　□ いいえ
• アレルギーはありますか？ □ なし　□ あり（<u>　　　　　　　　　　　　</u>）

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4. 足の状態（あてはまるもの全てにチェックしてください）

□ 爪があつい　□ 爪が切れない　□ 巻き爪 □ たこ・魚の目　□ かかとがガサガサ　□ かゆい □ しびれ　□ いたみ　□ 感覚がにぶい □ 足にキズがある（<u>　　　　　　　　　　　　</u>） □ 足がつめたい　□ むくむ □ 歩くとき・くつで気になる（<u>　　　　　　　　</u>）

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5. 生活習慣

• 普段、運動をしていますか？ □ いいえ　□ はい（<u>　　　　　　　　　　　　</u>）

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【同意書】

私は上記の内容について正しく記入し、施術にあたって以下に同意します。

• フットケアは医療行為ではなく、補助的なケアであることを理解しています。
• 健康状態や持病に関する情報を正確に申告しました。
• 施術中に体調の変化を感じた際は、速やかに伝えます。

日付： 2026 年　　月　　日 署名：<u>　　　　　　　　　　　　　　　</u>

※ご記入いただいた個人情報は、フットケア施術および安全管理のみに使用します。

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作成のアドバイス

実際に印刷される際は、以下の点に気をつけるとさらに親切です。

• フォント: ゴシック体（メイリオなど）を使うと、細い線が少なく読みやすくなります。
• 余白: A4縦サイズですので、周囲の余白を少し多めにとり、ぎっしり詰め込まないようにすると圧迫感が減ります。
• 線: 記入欄（下線）は少し太め（0.5pt〜1pt程度）にすると視認性が上がります。